航空機事故から見るヒューマンエラー（機長が語るヒューマン・エラーの真実）

2007年5月15日

研究室におけるテーマの一つである、航空管制。自分自身は直接は関わっていない分野ですが、ヒューマンエラーという観点からは近いところもあるので、読んでみました。

[tegaki]ミスはある　いかに事故規模　抑えるか[/tegaki]

ヒューマン・エラー

本書は航空機事故の事例解説、およびヒューマンエラーの捉え方についての2部構成になっています。ここでは主に後半の内容に関連して、つらつらと書いてみます。

リスクマネジメント

航空機での事故は、大きく分けるとソフト、ハード、ヒューマンという３つのエラー要素があります。このうち一つでも弱いところがあると、そこから事故につながってしまう恐れがあるため、バランス良く対策をしていくことが肝心です。

報告制度

これは航空機業界に限らないと思いますが、事故報告の制度が不十分。インシデントレポートの提出を促す動きはありますが…書き方がバラバラだったり、妙な責任追及が発生したり、色々と抱えている問題が多い…というのが現状。

「インシデントレポート論」みたいな感じで、一度大きく俯瞰的にまとめてみた方がいいのかもしれませんね。

安全哲学

上記の事に関連して、安全哲学（安全 という物をどうやってとらえるか）という事も、広めていくべき認識の一つです。その中で一つ、４P’sの考え方が出ているので、項目だけ取り上げてみます。

• Philosophy（哲学）
• Policy（方針）
• Procedure（手順）
• Practice（実践）

安全に限らず、物事を行うときには何でも適用できそうな見方ですね。

編集後記

さて、今日も夕方からアントレプレナー道場。詳細は明日にでもお伝えしますね～。